UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS
UAPA
INSTITUTO DE CAPACITACION PROFESIONAL Y EMPRESARIAL
INCAPRE
Asignatura
Psicología y Desarrollo Humano
Tema
El delirium o Síndrome de Confusión Aguda en la vejez
Facilitadora
Rosario Cáceres Tejada, M.A.
Nombre
Ing. José Ignacio Guichardo
Santiago, Rep. Dom.
02 de febrero de 2015
Índice
Introducción
Al dar inicio tema como es el trastorno del deliruim
o Síndrome de Confusión aguda en la
vejez podemos decir que este tema es d vital importancia ya que conocer a fondo
la enfermedad nos ayuda a entender a las personas que lo padecen.
En primer plano estaremos definiendo lo que es este
trastorno, cuales son los riesgos que este trastorno trae a la hora de que se
diagnostique.
Estaremos tratando las causas, las características,
algunas prevenciones para tomar en cuenta y algunos trastornos asociados a la
misma. Además trataremos su diagnóstico y el tratamiento para el Delirium o
Síndrome de Confusión Aguda
EL
DELIRIUM O SINDROME DE CONFUSION AGUDA EN LA VEJEZ
El
Delirium, corresponde a un trastorno cognitivo-conductual de curso agudo (se
instaura en las primeras horas o días del ingreso) y reversible que obedece a
una etiología, a menudo multifactorial, en el contexto de una patología médica
o quirúrgica subyacente.
Habitualmente,
presentan fluctuaciones a la largo del día, se alternan periodos de tranquilidad
normalmente diurnos con periodos de agitación y alucinaciones al oscurecer.
No
se trata sólo de un estado alterado de la conciencia y la atención, sino que
además los pacientes presentan afectación en diversas funciones cognitivas,
tales como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción
Es
frecuente la aparición de un pródromo, caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a estímulos visuales y auditivos e inversión del ciclo
vigilia-sueño.
Al
inicio, suelen presentar con un cuadro de desorientación temporo-espacial y un
aumento o disminución de la actividad psicomotriz sobre todo nocturna que
suelen alternarse con fases de somnolencia durante el día (4). Su incidencia
aumenta con la edad siendo muy frecuente superados los 75-80 años
En
la práctica clínica, suele venir unido a otras enfermedades y problemas
asociados a la vejez y muchas veces se comporta como un síntoma añadido en el
transcurso de una serie de situaciones patológicas. No es infrecuente que entre
los pacientes ingresados pase desapercibido, especialmente cuando los síntomas
predominantes no se refieren a cuadro de agitación y alucinaciones sino a un
estado letárgico o de somnolencia. En estos casos, es habitual confundirlo con
un estado depresivo en el anciano.
El
umbral de la aparición del cuadro se ve muy disminuido en el paciente
geriátrico y en individuos que presenten demencia es aún más bajo. Dos tercios
de los casos de delirium ocurren en estos pacientes
Hay
que sospechar Delirium ante todo individuo que presente un rápido deterioro de
su estado mental. Es necesario buscar la enfermedad de base que lo desencadena
y llevar a cabo un diagnóstico adecuado, sin caer en el error de atribuirlo a
un mayor deterioro de su enfermedad de base o incluso achacarlo a la edad.
EPIDEMIOLOGÍA:
Algunos
estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados
presentan un Síndrome de Confusión Aguda en algún momento de su
hospitalización. Curiosamente, existe menos información acerca de la incidencia
del delirium en los servicios médicos que en los quirúrgicos. Los datos
estimados en los primeros oscilan entre un 10-20%(8) En el contexto quirúrgico
esta cifra varía entre un 10-50%, siendo mayor en cirugías cardiacas, un 30% y
de cadera (superior a un 50%)
Parece
ser que afecta con mayor frecuencia a los hombres y que tienen más
predisposición aquellas personas que han sufrido un SCA previo Existe una clara relación entre delirium y
demencia, más del 50% de personas con demencia desarrollan un cuadro
confusional agudo. Por otro lado, se ha demostrado, a través de diversos
estudios que este cuadro, no rara vez, puede ser el primer indicador de una demencia
no reconocida en el paciente en el momento del ingreso y a la inversa, la
demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de un Delirium.
El
cuadro confusional en el adulto mayor es un síntoma y por lo tanto es obligado
buscar la enfermedad de base desencadenante. (13) Su desarrollo durante el
ingreso parece aumentar en unos 7 días la estancia hospitalaria .Se ha estimado
que la mortalidad al año de este tipo de pacientes se sitúa en torno al 38%.
ETIOLOGIA:
El Síndrome
Confusión Aguda no sólo tiene sus propios factores de riesgo factores
predisponentes, cada vez más conocidos, sino que también requiere para su
presentación de la existencia de una serie de factores desencadenantes. El
delirium se produce por múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico
común.
En
el anciano hay que prestar especial atención al término “fragilidad”. Es un
síndrome biológico que conlleva una disminución de reservas en varios sistemas
por cambios asociados al envejecimiento normal, enfermedades crónicas,
inactividad, déficit nutricional y que conlleva pérdida de masa muscular y ósea
y una respuesta reducida del sistema inflamatorio, inmune y endocrino. En este
contexto, se explica la vulnerabilidad de este tipo de pacientes a padecer todo
tipo de complicaciones en un medio hospitalario.
El
envejecimiento normal lleva consigo una serie de cambios estructurales y
metabólicos cerebrales: Hay una alteración neuronal secundaria a una
deprivación más o menos brusca del flujo sanguíneo en el SNC. El anciano que ya
de por sí ha experimentado pérdidas a este nivel, por su proceso de
envejecimiento, va a acusar este déficit y puede por tanto desarrollar un cuadro
de Síndrome de Confusión Aguda. Si además presenta una insuficiencia cardiaca,
se ve inmerso en un postoperatorio de algún tipo de cirugía o simplemente se
agudiza cualquier enfermedad crónica que previamente padeciera, la probabilidad
de desarrollar este cuadro se ve realmente aumentada.
Así
mismo, hay una disfunción de los distintos sistemas de neurotransmisores,
siendo la acetilcolina el que más ve afectada su síntesis y liberación.
FACTORES
DE RIESGO:
La
edad avanzada es un factor claramente relacionado con el delirium, al igual que
los cambios asociados al proceso de envejecimiento normal. El anciano tiene
menos reserva funcional, tolera peor las agresiones fisiológicas y las
modificaciones de su entorno. Padecen por lo general más enfermedades crónicas
que limitan su capacidad de respuesta y presentan menor resistencia a las
infecciones.
Enfermedades
neurológicas
1.
Demencia o deterioro cognitivo, multiplica 2-3 veces el riesgo de desarrollar
un Síndrome de Confusión Aguda.
2.
Depresión y ansiedad.
3.
Ictus y hematoma epidural.
4.
Tumores y abscesos cerebrales.
5.
Traumatismos craneales.
Enfermedades
sistémicas
1.
Alteraciones metabólicas: desequilibrio ácido-base, alteraciones iónicas,
procesos de deshidratación (habituales en el paciente anciano)
2.
Defectos nutricionales. Déficit de vitaminas o intoxicación por vitamina A y D,
nivel disminuido de albúmina, bajos niveles de Na. El déficit de alguno de
estos sustratos provoca una alteración difusa de la función neuronal.
3.
Enfermedades endocrinas: Hipo/hipertiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, descompensación
diabética, hipoglucemia.
4.
Enfermedades cardiovasculares: Enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
arritmias.
5.
Enfermedades hematológicas: anemia grave, policitemia, coagulación
intravascular.
6.
Enfermedades infecciosas: Infección del tracto urinario (ITU), mononucleosis,
viriasis respiratoria, fiebre reumática, endocarditis, legionella.
7.
Enfermedades digestivas: hepatopatías, encefalopatía hepática, enfermedades pancreáticas.
La existencia de toxinas endógenas, como las creadas por insuficiencia hepática,
renal o algunos procesos infecciosos son posibles agentes causales para desarrollar
un Síndrome de Confusión Aguda.
8.
Nefropatías: insuficiencia renal.
9.
Enfermedades pulmonares: Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Factores
constitucionales:
1.
Edad avanzada, por encima de los 80 años (disminuye el umbral).
2.
Antecedentes de delirium previo.
3.
Situación funcional previa: Dependencia funcional o síndrome de inmovilidad.
4.
Defectos sensoriales auditivos o visuales.
Factores
psicosociales:
1.
Depresión
2.
Stress
3.
Escaso estímulo o apoyo familiar-social, entorno familiar perturbado.
4.
Institucionalización
Características principales.
· Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del
día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante
interrogar a familiares y cuidadores).
· Inversión del ritmo sueño-vigilia.
· Desorientación en tiempo y espacio.
· Oscurecimiento de la conciencia y alteración de la
atención. Presentan incapacidad para mantener la atención ante un estímulo
externo; se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
· Deterioro de la memoria a corto plazo.
· Alucinaciones principalmente visuales, o
malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se
exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de
persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería
les quiere hacer daño).
· Alteración del nivel de actividad, con agitación,
vagabundeo o intranquilidad que se alterna con somnolencia y letargo; repiten
actividades ocupacionales previas.
· Alteraciones del lenguaje, que se torna vago e
incoherente.
· Pensamiento desorganizado, fragmentado y
distorsionado.
· Mezclan experiencias del pasado con el presente y
distorsionan la realidad.
· Existen periodos de lucidez.
· Humor variable, con frecuencia hay miedo y
ansiedad.
Trastornos
de la atención:
El
paciente se muestra inatento. No dirige, ni mantiene la atención a estímulos de
forma selectiva. Se distrae con cosas irrelevantes y no es capaz de atender a
estímulos nuevos. La atención es vaga y resulta muy dificultoso mantener con él
una conversación fluida. No sigue instrucciones y es incapaz de contestar
preguntas sencillas. Las pruebas que requieren concentración mantenida y manejo
o manipulación de material les son prácticamente imposibles de realizar.
Afectación
en las funciones cognitivas
Memoria
Se
muestra alterada, probablemente en relación con el trastorno de la atención que
es fundamental para fijar, registrar y procesar la información.
Se
ve afectada la memoria reciente y la capacidad de aprendizaje. Por este motivo existe
amnesia del episodio una vez resuelto el cuadro.
La
memoria remota suele permanecer intacta.
Orientación
En
principio existe una desorientación temporal. Posteriormente espacial y en algunas
ocasiones personal.
Lenguaje
Es
un reflejo del estado del pensamiento. Es, a menudo, lento, incoherente, impreciso
y dubitativo. Sus conversaciones son perseverantes y repetitivas. La escritura
también se ve alterada. Forman letras y palabras erróneas, en distintas direcciones
y con defectos gramaticales.
Percepción
Hay
una distorsión de la percepción sensorial. Habitualmente son visuales (alteración
del tamaño de los objetos o de su forma, percepción de un objeto único como
múltiple)
Existe
una reducción cuantitativa (número de percepciones por unidad de tiempo) y
cualitativa de los estímulos. Tanto las ilusiones (interpretaciones erróneas de
estímulos sensoriales) como las alucinaciones, (percepciones sin estímulos externos)
son frecuentes en los pacientes con delirium.
Pensamiento
desorganizado
El
paciente no es capaz de llevar a cabo una síntesis y una diferenciación adecuada
de los contenidos psíquicos. Su pensamiento es dominado por sus deseos,
preocupaciones e incluso por ideas delirantes que suelen ser transitorias y de
contenido persecutorio. Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan
la realidad.
Alteración
del nivel de conciencia:
Dentro
de la conciencia consideraremos dos componentes el contenido (entendido como la
capacidad de integrar estímulos que relacionan al individuo consigo mismo y con
su entorno) y el grado de alerta. En el cuadro confusional ambos se ven
seriamente alterados. Puede presentar hipo actividad o hiperactividad. Su nivel
de conciencia puede ser normal o estar alterado. Puede fluctuar a lo largo del
día del estupor y la somnolencia a la excitabilidad e hiperactividad.
Alteraciones
del ciclo sueño-vigilia.
En
general existe insomnio, con empeoramiento del grado de confusión por la noche
e hipersomnia diurna. La noche es vivida con miedo y angustia.
SUBTIPOS
CLINICOS.
Existen
tres tipos de presentación clínica del SCA:
1.
Hiperactivo:
a. Se
caracteriza por presentar cuadro de hiperactividad, agitación, agresividad,
alucinaciones
e ideas delirantes
b. Se
da en un 15-25% de los casos
c. Suele
asociarse a cuadros de abstinencia y efectos de algunos fármacos
d. Es
el más fácil de detectar por la evidencia de los síntomas
2.
Hipoactivo:
a. Especialmente
frecuente en los más ancianos
b. Cursa
con hipo actividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, facies
inexpresiva, letargia y apatía.
c. Se
desarrolla en un 20-25% de los casos
d. Se
suele asociar con alteraciones metabólicas.
e. Es
el más difícil de identificar, pues sus síntomas no son tan evidentes y podría
pasar desapercibido. Debe hacerse un diagnóstico diferencial con la demencia y
la depresión.
3. Mixto:
Hiper e hipoactivo:
a. Alternan
periodos de hiper e hipo actividad en el tiempo.
b. Supone
el 35-50% de los Síndromes Confusionales.
CAUSAS
PRINCIPALES.
Las causas que pueden desencadenar un síndrome
confusional en adultos mayores son:
·
Toxicidad a las drogas: ejemplo cardiovasculares, psicótropos,
antiparkinsonianos, antiinfecciosos, aniinfllamatorios, alcohol
·
Infecciones (urinaria, pulmonar, etc.)
·
Traumatismos (fracturas)
·
Postquirúrgicas
·
Enfermedades cardiovasculares
·
Enfermedades respiratorias
·
Enfermedades autoinmunes
·
Accidentes cerebrovasculares
·
Causas psiquiátricas
·
Fallas sensoriales: visión, audición
·
Demencia
·
Situaciones de cambio: internaciones, mudanzas
Síntomas psiquiátricos predominantes
1. Insomnio
2. Excitación
psicomotriz
3. Desorientación
alopsíquica y autopsíquica
4. Pararrespuestas
5. Falta de
atención
La
prevención del delirium incluye:
- Identificación de pacientes ancianos de alto
riesgo.
- Limitar el número de fármacos, en especial
anticolinérgicos, sedantes-hipnóticos y narcóticos.
- Tratamiento etiológico de la patología que
motiva el ingreso y problemas médicos asociados.
- Corregir factores ambientales, déficit
sensoriales: gafas, audífonos, favorecer visitas familiares, uso de
estímulos orientadores: calendarios, relojes, iluminación adecuada.
- Sujeciones, barras: No son de elección ya que
pueden aumentar los episodios de agitación, pero en determinadas ocasiones
y si no han sido eficaces otras medidas, hay que utilizarlas, sobre todo
si existe riesgo de autolesiones o caídas.
Consecuencias del delirium:
·
Morbilidad y complicaciones hospitalarias.
·
Estadía hospitalaria.
·
Mortalidad intrahospitalaria y post alta.
·
Deterioro funcional y cognitivo
·
Costo económico.
·
Institucionalización.
DIAGNOSTICO
Ante
todo cuadro confusional agudo, el primer paso es el diagnóstico sindrómico,
reconocer que el paciente está realmente confuso. En la mayoría de los casos
este diagnóstico es obvio, pero en formas menores puede ser necesario realizar
un cuidadoso examen de la función mental para detectarlo. Es necesaria una
historia clínica detallada del paciente o referida por familiares y un examen
físico y neurológico completo, con el fin de documentar que la confusión está
presente e identificar sus síntomas clínicos.
El
segundo objetivo fundamental de la investigación diagnóstica en el delirium es
intentar conocer los factores predisponentes y precipitantes para poder iniciar
el tratamiento adecuado. El diagnóstico etiológico es fundamental a la hora de
buscar una resolución rápida del proceso.
También
en este punto la historia clínica es fundamental. Se deben anotar todos los
datos clínicos de forma exhaustiva, cuándo comenzaron y cómo se han ido
desarrollando en el tiempo. El interrogatorio al paciente y a sus cuidadores
debe proporcionar datos fundamentales para la orientación etiológica del
proceso. Hay que establecer si se trata de una persona previamente sana o si,
por el contrario, es un paciente portador de una enfermedad neurológica que se
ha complicado con una enfermedad médica o quirúrgica.
Es
muy importante obtener información sobre enfermedades sistémicas previas, toma
habitual de fármacos, ingesta enólica y traumatismos craneales previos. También
se ha de preguntar sobre síntomas que hayan podido preceder la aparición del
estado confusional como fiebre, vómitos, infecciones, etc.
TRATAMIENTO.
El
tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención,
tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome
confusional agudo (general y farmacológico).
Prevención:
en
todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para
el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas
anticolinérgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación y
oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también
contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente
físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc). La
compañía de familiares es muy importante.
Tratamiento
específico: El tratamiento etiológico es el pilar del
manejo del síndrome confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la
enfermedad de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a
la patología desencadenante, sino demora más en resolverse.
En
lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.
Descartar
privación de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento
de soporte:
En
relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no
farmacológicas son suficientes.
El
tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentación e hidratación
y aporte de vitaminas.
Se
debe optimizar el cuidado intensivo de enfermería. Ayuda mucho para la
orientación contar con un ambiente adecuado, lo más tranquilo posible,
amigable, sin estímulos excesivos, ojalá con música suave e iluminación
adecuada. Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de
familiares, adornos, entre otros).
No
es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar
uno y otro. Se recomienda también corregir problemas de visión y audición, con
lentes y audífonos adecuados.
Evitar
la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible
el uso de cuidadoras o "sitters", que acompañen, tranquilicen y
reorienten al paciente. Además, se debe complementar el manejo con apoyo
psicosocial y de terapia ocupacional, y orientación por la trabajadora social.
Se
debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerirá
Institucionalización.
Si
el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas
como haldol en la menor dosis posible.
La
idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez
tratada la enfermedad orgánica descompensante.
Se
recomienda comenzar con dosis de 0,5mg IM y repetir cada 1/2hora doblando la
dosis anterior, hasta lograr controlar la agitación (el comienzo de acción de
la droga es 10-30 min post administración IM). Al día siguiente se dará via oral
la mitad del total de la dosis de impregnación, y se mantendrá hasta que pase
el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los
neurolépticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acaricia y síndrome
neuroléptico maligno.
Otra
alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas, que tienen mayor
rapidez en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación. Son el
tratamiento de elección en caso de privación de sedantes y alcohol. Se
recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de
0,5- 1mg IV. Los narcóticos son útiles para el tratamiento del delirio
secundario a dolor.
En
caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinérgicos, se usa
fisostigmina 1-2mg iv, su efecto terapéutico es limitado pero sirve para hacer
el diagnóstico.
Para
evaluar la progresión del enfermo es útil hacer una evaluación mental seriada
(minimental
test u otro, diariamente).
Conclusión
Al
dar por concluido este tema podemos decir que el Delirium, corresponde a un trastorno cognitivo-conductual de curso
agudo (se instaura en las primeras horas o días del ingreso) y reversible que
obedece a una etiología, a menudo multifactorial, en el contexto de una
patología médica o quirúrgica subyacente.
No se
trata sólo de un estado alterado de la conciencia y la atención, sino que
además los pacientes presentan afectación en diversas funciones cognitivas,
tales como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción.
El
Síndrome Confusión Aguda no sólo tiene sus propios factores de riesgo, sino que
también requiere para su presentación de la existencia de una serie de factores
desencadenantes. El delirium se produce por múltiples causas orgánicas que
manifiestan un cuadro clínico común.
La
edad avanzada es un factor claramente relacionado con el delirium, al igual que
los cambios asociados al proceso de envejecimiento normal donde el paciente se
muestra inatento. No dirige, ni mantiene la atención a estímulos de forma
selectiva.
En cuanto al tratamiento etiológico es el pilar del
manejo del síndrome confusional agudo. Se recomienda tratar enérgicamente la
enfermedad de base.
Bibliografías.
Cole IG, Primeau FJ el al.: Delirium: prevention, treatment and outcome st
udies. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; I 1: 126-137.
Cole I'v IG, Primc;lu FJ: Prognosis of deliriwn in elderly
hospital patients. Can
Med Assoc J 1993;149:4 1-47.
Ribera-Casado JM. El síndrome
confusional agudo en alza. Rev Clin Esp 2005; 205: 469-71.
Lázaro-Del Nogal M. Función mental y
estado confusional agudo. In Ribera-Casado JM, Gil-Gregorio P, eds. Función
mental y envejecimiento. Madrid: Edimsa; 2002.p. 241-54.
Palma Suárez A, Belmonte R. A J, Ortiz
Leal F, Buforn Galiana A, González rando, M. Síndrome confusional: atención
alterada y sus causas. 2010 (12 de octubre) Málaga. Www: medynet.com/
usuarios/jraguilar.
González Matías, Carrasco Marcela.
Delirium: marcador de estado del paciente geriátrico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008; 43(supl.3):38-41
http://medicinainterna.wikispaces.com/Delirium
